1. (어느쪽) 어깨가 아프신가요?*
  • 왼쪽
  • 오른쪽
  • 양쪽 모두
2. 팔을 (뒤)로 올릴때 ㅡ (허리) 위로 올라간다.*
  • 아니오
3. 팔을 (옆) 으로 올릴때 ㅡ (어깨) 위로 올라간다.*
  • 아니오
4. 팔을 (앞) 으로 올릴때 ㅡ (통증) 이 있다.*
  • 아니오
5. 어깨가 아픈지 (6개월) 이상 되었다.*
  • 아니오
6. 어깨치료 받은 (경험) 이 있다.*
  • 아니오
이 름*
나 이*
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