친정맘 산모·신생아 건강관리 서비스 신청서
입금자명 / 산모님 성함*
연락처*
우편번호*
주소*
상세주소*
바우처 유형*
서비스이용기간*
평일기준 주 5일 1주 입니다. 근무시간은 오전 9시~오후 6시이며, 휴게시간 1시간 포함입니다.^^
큰아이 취학 및 어린이집 유/무*
복수선택 가능합니다.^^
  • 없음
  • 가정보육
  • 어린이집(유치원)
  • 취학(학교)
예정일 또는 출산일*
조리원 이용 유 / 무*
  • 유 (1주)
  • 유 (10일)
  • 유 (2주)
  • 유 (3주)
  • 유 (4주)
CCTV 설치 유 / 무*
  • 설치예정
  • CCTV 유
  • CCTV 무
아가 성별*
  • 왕자님
  • 공주님
주민등록번호*
바우처 전산등록을 위하여 산모님의 주민등록번호 13자리 부탁드립니다. 추후 바우처 등록 후 산모님의 주민등록번호는 삭제 예정입니다.
잔금 결제 방법
입금 : 본인부담금 현금영수증 발행, 신용카드 결제 : 비대면 결제 가능(카카오톡 결제 링크 발송), 지역화폐 결제 : 대면결제 (보호자 또는 산모님께서 사무실로 직접 방문)
  • 입금(현금영수증 발행 가능)
  • 신용카드 결제
  • 지역화폐 결제(수원페이)
현금영수증 발급 번호
참고사항
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